Dor lombar (etiologia, quadro clínico, diagnóstico e tratamento)

As causas mais comuns de dor lombar são doenças da coluna, principalmente distróficas degenerativas (osteocondrose, espondilose deformante) e tensão excessiva dos músculos das costas. Além disso, várias doenças da cavidade abdominal e da pelve pequena, incluindo tumores, podem causar os mesmos sintomas de uma hérnia de disco, comprimindo a raiz espinhal.

Não é por acaso que tais pacientes recorrem não apenas aos neurologistas, mas também aos ginecologistas, ortopedistas, urologistas e, sobretudo, é claro, aos médicos distritais ou de família.

Etiologia e patogênese da dor lombar

De acordo com os conceitos modernos, as causas mais comuns de dor lombar são:

• alterações patológicas na coluna, principalmente distróficas degenerativas;
• alterações patológicas nos músculos, na maioria das vezes síndrome miofascial;
• alterações patológicas nos órgãos abdominais;
• doenças do sistema nervoso.

Os fatores de risco para dor lombar são:

• atividade física intensa;
• postura de trabalho desconfortável;
• prejuízo;
• refrigeração, correntes de ar;
• abuso de álcool;
• depressão e estresse;
• doenças ocupacionais associadas à exposição a altas temperaturas (em particular, em hot shops), energia de radiação, com oscilações bruscas de temperatura, vibração.

Entre as causas vertebrais de dor lombar estão:

• isquemia da raiz (síndrome radicular discogênica, radiculopatia discogênica), resultante da compressão da raiz por uma hérnia de disco;
• síndromes musculares reflexas, que podem ser causadas por alterações distróficas degenerativas na coluna.

Um certo papel na ocorrência de dores nas costas pode ser desempenhado por diversos distúrbios funcionais da coluna lombar, quando aparecem bloqueios das articulações intervertebrais por uma postura incorreta e sua mobilidade é prejudicada. Nas articulações localizadas acima e abaixo do bloco, desenvolve-se hipermobilidade compensatória, levando ao espasmo muscular.

Sinais de compressão aguda do canal vertebral

• dormência da região perineal, fraqueza e dormência das pernas;
• atraso na micção e movimentos intestinais;
• com a compressão da medula espinhal, uma diminuição da dor é observada, alternando com uma sensação de dormência na cintura pélvica e nos membros.

A dor lombar na infância e na adolescência é mais frequentemente causada por anomalias no desenvolvimento da coluna vertebral. O não crescimento excessivo dos arcos das vértebras (espinha bífida) ocorre em 20% dos adultos. O exame físico revela hiperpigmentação, marcas de nascença, múltiplas cicatrizes e hiperceratose da pele na região lombar. Às vezes, há incontinência urinária, distúrbios tróficos, fraqueza nas pernas.

A dor lombar pode ser causada por lombarização - transição da vértebra S1 em relação à coluna lombar - e sacralização - fixação da vértebra L5 ao sacro. Essas anomalias são formadas devido às características individuais do desenvolvimento dos processos transversos das vértebras.

Formas nosológicas

Quase todos os pacientes se queixam de dores nas costas. A doença se manifesta principalmente por inflamação das articulações sedentárias (articulações intervertebrais, costo-vertebrais, lombossacrais) e ligamentos da coluna vertebral. Aos poucos, a ossificação se desenvolve neles, a coluna vertebral perde sua elasticidade e mobilidade funcional, torna-se como uma vara de bambu, frágil, facilmente ferida. Na fase de manifestações clínicas pronunciadas da doença, a mobilidade do tórax durante a respiração e, consequentemente, a capacidade vital dos pulmões diminuem significativamente, o que contribui para o desenvolvimento de uma série de doenças pneumológicas.

Tumores da coluna

Distinguir entre tumores benignos e malignos, principalmente originários da coluna vertebral e metastáticos. Os tumores espinhais benignos (osteocondroma, condroma, hemangioma) às vezes são clinicamente assintomáticos. Com o hemangioma, uma fratura da coluna vertebral pode ocorrer mesmo com pequenas influências externas (fratura patológica).

Os tumores malignos, predominantemente metastáticos, têm origem na próstata, útero, mama, pulmões, glândulas supra-renais e outros órgãos. A dor, neste caso, é muito mais frequente do que nos tumores benignos - geralmente persistente, dolorosa, agravada ao menor movimento, privando o paciente de repouso e sono. Caracteriza-se por uma deterioração progressiva do quadro, um aumento do cansaço geral, alterações pronunciadas no sangue. De grande importância para o diagnóstico são a radiografia, a tomografia computadorizada, a ressonância magnética.

Osteoporose

A principal causa da doença é a diminuição da função das glândulas endócrinas devido a uma doença independente ou no contexto do envelhecimento geral do corpo. A osteoporose pode se desenvolver em pacientes que tomam hormônios por muito tempo, clorpromazina, medicamentos anti-tuberculose, tetraciclina. Os distúrbios radiculares que acompanham a dor nas costas surgem da deformação do forame intervertebral e espinhal (mielopatia) - devido à compressão da artéria radiculomedular ou fratura vertebral, mesmo após pequenas lesões.

Síndrome miofascial

A síndrome miofascial é a principal causa de dor nas costas. Pode ocorrer como resultado de esforço excessivo (durante esforço físico pesado), alongamento excessivo e contusões musculares, postura não fisiológica durante o trabalho, reações ao estresse emocional, encurtamento de uma perna e até pés chatos.

A síndrome miofascial é caracterizada pela presença das chamadas zonas "gatilho" (pontos gatilho), pressão sobre a qual causa dor, muitas vezes com irradiação para áreas vizinhas. Além da síndrome da dor miofascial, doenças musculares inflamatórias - miosite também podem causar dor.

A dor lombar freqüentemente ocorre com doenças de órgãos internos: úlcera gástrica e úlcera duodenal, pancreatite, colecistite, urolitíase, etc. Elas podem ser pronunciadas e imitar a imagem de lombalgia ou radiculite lombossacra discogênica. No entanto, também existem diferenças claras, pelas quais é possível diferenciar a dor refletida daquelas decorrentes de doenças do sistema nervoso periférico, que se deve aos sintomas da doença de base.

Sintomas clínicos para dor lombar

Na maioria das vezes, a dor lombar ocorre na idade de 25-44 anos. Distinga entre a dor aguda, que dura, por via de regra, 2-3 semanas, e às vezes até 2 meses. , E crônica - mais de 2 meses.

As síndromes radiculares de compressão (radiculopatia discogênica) são caracterizadas por um início súbito, geralmente após levantamento de peso, movimentos bruscos e hipotermia. Os sintomas dependem da localização da lesão. No cerne da síndrome está a compressão da raiz por uma hérnia de disco, que ocorre como resultado de processos distróficos, que são facilitados por cargas estáticas e dinâmicas, distúrbios hormonais, traumas (incluindo microtraumatização da coluna). Na maioria das vezes, o processo patológico envolve áreas das raízes espinhais da dura-máter ao forame intervertebral. Além da hérnia de disco, crescimentos ósseos, alterações cicatriciais no tecido peridural e ligamento amarelo hipertrofiado podem estar envolvidos no trauma radicular.

As raízes lombares superiores (L1, L2, L3) raramente sofrem: elas respondem por não mais do que 3% de todas as síndromes radiculares lombares. Duas vezes mais frequente, a raiz L4 é afetada (6%), causando um quadro clínico característico: dor leve ao longo da face interna e frontal da coxa, a superfície medial da perna, parestesia (sensação de dormência, queimação, rastejando creeps) nesta área; leve fraqueza do quadríceps. Os reflexos do joelho persistem e às vezes até aumentam. A raiz L5 é mais frequentemente afetada (46%). A dor está localizada nas regiões lombar e glútea, ao longo da superfície externa da coxa, na superfície ântero-externa da perna até o pé e os dedos III-V. Freqüentemente, é acompanhada por uma diminuição na sensibilidade da pele da superfície anterior - externa da perna e força no extensor dos dedos III - V. É difícil para o paciente ficar sobre o calcanhar. Com a radiculopatia de longo prazo, desenvolve-se hipotrofia do músculo tibial anterior e a raiz S1 é frequentemente afetada (45%). Nesse caso, a dor na região lombar irradia ao longo da superfície posterior posterior da coxa, da superfície externa da perna e do pé. O exame físico freqüentemente revela hipalgesia da superfície póstero-externa da perna, uma diminuição na força do músculo tríceps e flexores dos dedos do pé. É difícil para esses pacientes ficar na ponta dos pés. Ocorre uma diminuição ou perda do reflexo de Aquiles.

Síndrome do reflexo vertebral lombar

Pode ser agudo e crônico. A dor lombar aguda (LBP) (lumbago, "lumbago") ocorre em minutos ou horas, muitas vezes repentinamente devido a movimentos desajeitados. Uma dor aguda e penetrante (como um choque elétrico) é localizada em toda a parte inferior das costas, às vezes irradia para a região ilíaca e nádegas, aumenta acentuadamente com tosse, espirros, diminui na posição supina, especialmente se o paciente encontrar uma posição confortável. O movimento da coluna lombar é limitado, os músculos lombares estão tensos, o sintoma Lasegue é causado, muitas vezes bilateral. Assim, o paciente deita-se de costas com as pernas estendidas. O médico simultaneamente flexiona a perna afetada nas articulações do joelho e do quadril. Isso não causa dor, porque nesta posição da perna, o nervo doente está relaxado. Em seguida, o médico, deixando a perna dobrada na articulação quadril, começa a desdobrá-la no joelho, causando tensão no nervo ciático, o que dá dor intensa. A lombodinia aguda geralmente dura de 5 a 6 dias, às vezes menos. O primeiro ataque termina mais rápido do que os subsequentes. Ataques recorrentes de lumbago tendem a evoluir para PB crônico.

Dor nas costas atípica

Vários sintomas clínicos são caracterizados como atípicos para dor nas costas causada por alterações distróficas degenerativas na coluna vertebral ou síndrome miofascial. Esses sinais incluem:

• o aparecimento de dores na infância e adolescência;
• lesão nas costas pouco antes do início da dor lombar;
• dor nas costas acompanhada de febre ou sinais de intoxicação;
• coluna vertebral;
• reto, vagina, ambas as pernas, dor na cintura;
• a conexão da dor lombar com comer, defecar, relações sexuais, urinar;
• patologia necológica (amenorreia, dismenorreia, corrimento vaginal), que apareceu no contexto de dores nas costas;
• aumento da dor lombar na posição horizontal e diminuição na posição vertical (sintoma de Razdolsky, característico do processo tumoral na coluna);
• aumento constante da dor por uma a duas semanas;
• membros e o aparecimento de reflexos patológicos.

Métodos de pesquisa

• exame externo e palpação da região lombar, detecção de escoliose, tensão muscular, dor e pontos-gatilho;
• determinação da amplitude de movimento da coluna lombar, áreas de perda muscular;
• pesquisa do estado neurológico; determinação dos sintomas de tensão (Lassegh, Wasserman, Neri). [Estudo do sintoma de Wasserman: a flexão do joelho em um paciente em decúbito ventral causa dor no quadril. Estudo do sintoma de Neri: uma inclinação acentuada da cabeça para o peito de um paciente deitado de costas com as pernas esticadas, causa dor aguda na parte inferior das costas e ao longo do nervo ciático. ];
• estudo do estado de sensibilidade, esfera reflexa, tônus muscular, distúrbios autonômicos (inchaço, mudanças na cor, temperatura e umidade da pele);
• radiografia, imagem computadorizada ou ressonância magnética da coluna vertebral.

A ressonância magnética é especialmente informativa.

• exame de ultrassom dos órgãos pélvicos;
• exame ginecológico;
• se necessário, estudos adicionais são realizados: líquido cefalorraquidiano, sangue e urina, sigmoidoscopia, colonoscopia, gastroscopia, etc.

Tratamento

Dor lombar aguda ou exacerbação de síndromes vertebrais ou miofasciais

Tratamento indiferenciado. Modo de motor suave. Com fortes dores nos primeiros dias, repouso na cama e, em seguida, andar de muletas para aliviar a coluna. A cama deve ser firme, uma tábua de madeira deve ser colocada sob o colchão. Para o aquecimento, um xale de lã, uma almofada de aquecimento elétrica, sacos de areia aquecida ou sal são recomendados. Os unguentos têm um efeito benéfico: finalgon, tigre, capsina, diclofenac, etc. , bem como emplastros de mostarda, emplastros de pimenta. Irradiação ultravioleta recomendada em doses eritemais, sanguessugas (tendo em conta as possíveis contra-indicações), irrigação da zona dolorosa com cloreto de etilo.

O efeito anestésico é proporcionado por procedimentos elétricos: eletroanalgesia percutânea, correntes moduladas sinusoidais, correntes diadinâmicas, eletroforese com novocaína, etc. O uso da reflexologia (acupuntura, laserterapia, moxabustão) é eficaz; bloqueio de novocaína, massagem de pressão dos pontos-gatilho.

A terapia medicamentosa inclui analgésicos, AINEs; tranquilizantes e / ou antidepressivos; drogas que reduzem a tensão muscular (relaxantes musculares). Em caso de hipotensão arterial, a tizanidina deve ser prescrita com muita cautela devido ao seu efeito hipotensor. Se houver suspeita de inchaço das raízes espinhais, prescrevem-se diuréticos.

Os principais analgésicos são os AINEs, que muitas vezes são usados de forma descontrolada pelos pacientes quando a dor se intensifica ou reaparece. Deve-se observar que o uso prolongado de AINEs e analgésicos aumenta o risco de complicações desse tipo de terapia. Atualmente, existe uma grande seleção de AINEs. Para pacientes que sofrem de dor na coluna, em termos de disponibilidade, eficácia e menor probabilidade de efeitos colaterais (sangramento gastrointestinal, dispepsia), diclofenaco 100-150 mg / dia é preferível dos medicamentos "não seletivos". no interior, intramuscularmente, retalmente, topicamente, ibuprofeno e cetoprofeno dentro de 200 mg e topicamente, e de "seletivo" - meloxicam dentro de 7, 5-15 mg / dia, nimesulida dentro de 200 mg / dia.

No tratamento dos AINEs, podem ocorrer efeitos colaterais: náuseas, vômitos, perda de apetite, dores na região epigástrica. Possível ação ulcerogênica. Em alguns casos, pode haver ulceração e sangramento no trato gastrointestinal. Além disso, são observadas dores de cabeça, tonturas, sonolência, reações alérgicas (erupção cutânea, etc. ). O tratamento é contra-indicado em processos ulcerativos no trato gastrointestinal, gravidez e amamentação. Para prevenir e reduzir os sintomas dispépticos, é recomendado tomar AINEs durante ou após as refeições e beber leite. Além disso, tomar AINEs com aumento da dor em conjunto com outros medicamentos que o paciente toma para tratar doenças concomitantes leva, como é observado com o tratamento de longo prazo de muitas doenças crônicas, a uma diminuição na adesão ao tratamento e, como consequência, eficácia insuficiente da terapia.

Portanto, os métodos modernos de tratamento conservador incluem o uso obrigatório de drogas que tenham efeito condroprotetor, condrostimulante e melhor efeito terapêutico do que os AINEs. Esses requisitos são totalmente atendidos pelo medicamento Teraflex-Advance, que é uma alternativa aos AINEs para a síndrome da dor leve a moderada. Uma cápsula do medicamento Teraflex-Advance contém 250 mg de sulfato de glucosamina, 200 mg de sulfato de condroitina e 100 mg de ibuprofeno . O sulfato de condroitina e a glucosamina estão envolvidos na biossíntese do tecido conjuntivo, ajudando a prevenir a destruição da cartilagem, estimulando a regeneração do tecido. O ibuprofeno tem efeitos analgésicos, antiinflamatórios e antipiréticos. O mecanismo de ação se deve ao bloqueio seletivo da ciclooxigenase (COX tipo 1 e tipo 2) - principal enzima do metabolismo do ácido araquidônico, que leva à diminuição da síntese de prostaglandinas. A presença de AINEs na preparação do Teraflex-Advance ajuda a aumentar a amplitude de movimento nas articulações e a reduzir a rigidez matinal das articulações e da coluna. Deve-se notar que, de acordo com R. J. Tallarida et al. , A presença de glucosamina e ibuprofeno em Teraflex-Advance fornece sinergismo em relação ao efeito analgésico do último. Além disso, o efeito analgésico da combinação glucosamina / ibuprofeno é fornecido por 2, 4 vezes a dose de ibuprofeno.

Depois de aliviar a dor, é racional mudar para o tratamento com Teraflex, que contém os ingredientes ativos condroitina e glucosamina. O Teraflex é tomado 1 cápsula 3 vezes ao dia. durante as primeiras três semanas e 1 cápsula 2 vezes / dia. nas próximas três semanas.

Na esmagadora maioria dos doentes, ao tomar Teraflex, existe uma tendência positiva na forma de alívio da síndrome da dor e diminuição dos sintomas neurológicos. A droga é bem tolerada pelos pacientes, nenhuma manifestação alérgica foi observada. O uso do Teraflex nas doenças distróficas degenerativas da coluna vertebral é racional, principalmente em pacientes jovens, tanto em combinação com AINEs como em monoterapia. Em combinação com AINEs, o efeito analgésico ocorre 2 vezes mais rápido e a necessidade de doses terapêuticas de AINEs é progressivamente reduzida.

Na prática clínica, para lesões do sistema nervoso periférico, incluindo aquelas associadas à osteocondrose da coluna, as vitaminas B com efeitos neurotrópicos são amplamente utilizadas. Tradicionalmente, o método de administração alternada de vitaminas B1, B6 e B12, 1-2 ml é usado. intramuscularmente com alternância diária. O curso do tratamento é de 2 a 4 semanas. As desvantagens desse método incluem o uso de pequenas doses de medicamentos que reduzem a eficácia do tratamento e a necessidade de injeções frequentes.

Para radiculopatia discogênica, a terapia de tração é usada: tração (inclusive subaquática) em um hospital neurológico. Em caso de síndrome miofascial após tratamento local (bloqueio de novocaína, irrigação com cloreto de etila, pomadas anestésicas), uma compressa quente é aplicada aos músculos por vários minutos.

Dor lombar crônica de origem vertebrogênica ou miogênica

Em caso de hérnia de disco, é recomendado:

• usar um espartilho rígido do tipo "cinto de levantamento de peso";
• eliminação de movimentos bruscos e inclinações, limitação da atividade física;
• exercícios de fisioterapia para criar um espartilho muscular e restaurar a mobilidade muscular;
• massagem;
• bloqueio de novocaína;
• reflexologia;
• fisioterapia: ultrassom, terapia a laser, terapia térmica;
• terapia com vitaminas intramusculares (B1, B6, B12), multivitaminas com suplementos minerais;
• para a dor paroxística, a carbamazepina é prescrita.

Tratamentos não medicamentosos

Apesar da disponibilidade de meios eficazes de tratamento conservador, da existência de dezenas de técnicas, alguns pacientes necessitam de tratamento cirúrgico.

As indicações do tratamento cirúrgico são divididas em relativas e absolutas. Uma indicação absoluta para o tratamento cirúrgico é o desenvolvimento da síndrome caudal, presença de hérnia de disco sequestrada, síndrome de dor radicular pronunciada, que não diminui, apesar do tratamento em curso. O desenvolvimento da radiculomielochemia também requer intervenção cirúrgica urgente, porém, após as primeiras 12-24 horas, as indicações cirúrgicas nesses casos tornam-se relativas, em primeiro lugar, devido à formação de alterações irreversíveis nas raízes, e em segundo lugar, porque na maioria dos casos No decorrer das medidas de tratamento e reabilitação, o processo regride em aproximadamente 6 meses. Os mesmos períodos de regressão são observados com operações atrasadas.

As indicações relativas incluem a ineficácia do tratamento conservador, ciática recorrente. A terapia conservadora em duração não deve exceder 3 meses. e duram pelo menos 6 semanas. Supõe-se que a abordagem cirúrgica em caso de síndrome radicular aguda e inefetividade do tratamento conservador se justifique nos primeiros 3 meses. após o início da dor para prevenir alterações patológicas crônicas na raiz. Uma indicação relativa são os casos de síndrome dolorosa extremamente pronunciada, quando o componente doloroso muda com o aumento do déficit neurológico.

A partir de procedimentos fisioterapêuticos, a eletroforese com a enzima proteolítica caripazim é amplamente utilizada atualmente.

Sabe-se que a fisioterapia e a massagem são partes integrantes do complexo tratamento de pacientes com lesões na coluna vertebral. A ginástica terapêutica visa os objetivos de fortalecimento geral do corpo, aumentando a eficiência, melhorando a coordenação dos movimentos, aumentando o condicionamento físico. Ao mesmo tempo, exercícios especiais visam restaurar certas funções motoras.